Farmakologiczne metody leczenia choroby hemoroidalnej

Choroba hemoroidalna to jeden znajczęstszych powodów wizyty uproktologa. Jej istotą są objawy idolegliwości związane zpowiększeniem prawidłowych, fizjologicznie występujących struktur zwanych guzkami krwawnicowymi lub hemoroidami. Powiększenie takie obserwuje się uco drugiej osoby po 50r.ż. błędnie nazywając ten bezobjawowy zwykle stan „żylakami odbytu”.

Guzki krwawnicowe są strukturami wpełni wykształconymi już wchwili urodzenia ispełniają m.in. funkcję uszczelniającą odbyt. Potoczna nazwa „żylaki odbytu” jest nieprawidłowa isugeruje, iż składają się one zpatologicznych rozszerzeń naczyń żylnych. Wrzeczywistości hemoroidy to niewielkie czerwono-bordowe struktury naczyniowe obudowie jamistej zawierające liczne połączenia tętniczo żylne, położone wbłonie podśluzowej kanału odbytu tuż nad „linią grzebieniastą”, odpowiadającą wprzybliżeniu górnej granicy tegoż kanału. Ich unaczynienie pochodzi od gałęzi tętnic odbytniczych (głównie górnych), unerwienie zaś wogóle nie zawiera włókien przewodzących bodźce bólowe co jest niezwykle ważne dla symptomatologii chorób guzków krwawnicowych.

Rozwojowi choroby hemoroidalnej sprzyjają przede wszystkim przewlekłe zaparcia iprzedłużone parcie na stolec, gdyż generują one nadciśnienie wobrębie tkanki hemoroidalnej. Podobny wpływ mają: praca siedząca isiedzący tryb życia (szczególnie przy ograniczeniu aktywności fizycznej irekreacji), ciąża i- pośrednio - nadwaga. Rodzinne występowanie choroby wiąże się zwrodzonym osłabieniem tkanki łącznej, co sprzyja powiększaniu inastępowemu wypadaniu hemoroidów. Nieprawidłowe nawyki żywieniowe, zwłaszcza małe spożycie błonnika ipłynów, może powodować inasilać chorobę poprzez nasilanie zaparć.

Dwa najczęstsze objawy choroby hemoroidalnej to bezbolesne krwawienia zodbytu jasnoczerwoną krwią po wypróżnieniu oraz wypadanie guzków krwawnicowych do kanału iprzez szparę odbytu będące podstawą czterostopniowej klasyfikacji zaawansowania choroby. Krwawienia zguzków krwawnicowych rzadko są na tyle intensywne by prowadzić do anemii, jednak objaw ten obliguje leczącego do wykluczenia innych jego przyczyn, co wpraktyce sprowadza się do wykonania rektoskopii, au chorych po 40 - 50r.ż. - kolonoskopii. Spośród innych, rzadszych iniestałych objawów idolegliwości wymienia się ból odbytu, pieczenie iświąd odbytu, upośledzenie trzymania gazów istolca, sączenie wodnistej lub śluzowej wydzieliny zodbytu. Bóle wodbycie iw podbrzuszu, istotna zmiana rytmu wypróżnień, anemizacja iutrata masy ciała, duże objętościowo domieszki śluzu wstolcu, biegunki ztowarzyszącą gorączką nie należą do typowych objawów choroby hemoroidalnej inasuwają podejrzenie innych chorób jelita grubego lub odbytu.

Badanie przedmiotowe przeprowadza się wpozycji kolankowo-łokciowej lub wułożeniu chorego na lewym boku. Rzadko wykonywane badanie wpozycji kucznej, podobnie jak ipróba parcia na stolec ułatwiają uwidocznienie wypadania guzków krwawnicowych. Stan kanału odbytu idolnej połowy odbytnicy, napięcie zwieracza odbytu spoczynku iprzy próbie jego napięcia oceniamy palpacyjnie badając je wskazicielem (badanie per rectum). Znacząco powiększone hemoroidy są dobrze wyczuwalne jako miękkie, gąbczaste twory położone tuż nad zwieraczem odbytu. Uwielu chorych, wszczególności tych zwiotką przeponą miedniczną, końcem badającego palca możemy dotrzeć do wysokości załamka otrzewnej miednicznej, awięc na wysokość ok. 8-9 cm od górnego brzegu zwieracza. Zaniechanie tego prostego ibezpiecznego badania uchorych zkrwawieniem zodbytu jest błędem. Skutkiem tego bywa przeoczenie innych chorób współistniejących zpowiększeniem guzków krwawnicowych, wtym szczególnie niebezpiecznego raka odbytnicy lub raka odbytu. Następowe wielomiesięczne lub wieloletnie, najczęściej nieefektywne, leczenie tzw.„żylaków odbytu” zmniejsza szanse chorego na wyleczenie choroby nowotworowej. Niezbędnym uzupełnieniem badania klinicznego są wspomniane już powyżej badania endoskopowe - anoskopia, rektoskopia iewentualna kolonoskopia.

Sposób leczenia choroby hemoroidalnej zależy od nasilenia jej objawów izaawansowania. Leczenie zachowawcze ma zastosowanie wkażdym okresie choroby hemoroidalnej: wpierwszych dwóch okresach jako leczenie podstawowe, zaś od III-go stopnia jako leczenie wspomagające. Najpowszechniej stosowane jest miejscowe leczenie zachowawcze czopkami, kremami imaściami. Jego uzupełnieniem jest bogatoresztkowa dieta połączona zprzyjmowaniem minimum 2.5 litra płynów na dobę oraz aktywnością fizyczną, których zadaniem jest regulacja rytmu wypróżnień. Chorzy powinni unikać ćwiczeń na siłowni, gdyż generują one wzmożone ciśnienie wjamie otrzewnej imiednicy przyczyniając się do biernego przekrwienia hemoroidów inasilenia dolegliwości. Do utrzymywania higieny okolicy krocza zaleca się stosowanie mydeł oodczynie kwaśnym (pH-5 lub pH5.5).

Działanie leków stosowanych miejscowo sprowadza się do zwiększenia napięcia naczyń żylnych, działania przeciwzapalnego, antyseptycznego, przeciwświądowego iznieczulającego miejscowo. Najsilniejsze działanie zdają się mieć preparaty zawierające kortykosterydy, dostępne wpostaci czopków imaści. Istotnym powikłaniem ich stosowania może być nadkażenie bakteryjne igrzybicze okolicy odbytu, wymagające podania antybiotyków lub leków przeciwgrzybiczych. Środki przeciwzapalne i/lub znieczulające miejscowo zawierają bardzo liczne preparaty. Wmiejscowym leczeniu przeciwzakrzepowym stosuje się heparynę. Większość zwymienionych leków stanowi mieszankę substancji przeciwzapalnych, znieczulających, namaszczających iściągających wróżnych proporcjach. Ich działaniem dodatkowym, niezależnym od zastosowanych środków farmakologicznych jest ułatwienie oddawania stolca poprzez nawilżenie inatłuszczenie kanału odbytu. Ogromną zaletą czopków imaści stosowanych miejscowo jest ich znikomy wpływ ogólny na organizm, wadą zaś możliwość wywoływania uczuleń, co prowadzi do nasilenia niektórych objawów iwymaga osobnego leczenia.

Kolejną, bardzo istotną składową leczenia choroby hemoroidalnej jest leczenie ogólne lekami doustnymi. Powszechnie stosuje się leki zawierające flawonoidy, saponiny, pochodne rutyny iekstrakt zkasztanowca, którym przypisuje się działanie uszczelniające naczynia, przeciwwysiękowe, przeciwobrzękowe, przeciwkrwotoczne, przeciwzapalne czy wręcz działanie ochronne wstosunku do ściany naczyń włosowatych. Flawonoidy uzyskiwane wwyniku przetwórstwa owoców cytrusowych są silnymi przeciwutleniaczami (antyoksydantami) eliminującymi wolne rodniki odpowiedzialne za utlenienie cholesterolu oraz za stany zapalne śródbłonka naczyń – podstawowe przyczyny miażdżycy, czy zapalenia żył. Hamując aktywność hialuronidazy wobrębie ściany naczyń krwionośnych wzmacniają je iuszczelniają. Działają przeciwzapalnie irozkurczająco na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. Flawonoidy zmniejszają również krzepliwość krwi hamując agregację płytek krwi ierytrocytów izapobiegają tym samym powstawaniu zakrzepicy izatorowości naczyń. Podawane wostrym okresie choroby hemoroidalnej wdużej dawce 6 rozwijają swe działanie wciągu 48 godzin ipo tym czasie przynoszą większości chorych wyraźną ulgę. Zkolei stosowane przewlekle dwukrotnie zmniejsza częstość ostrych epizodów choroby iłagodzą ich przebieg. Przez wielu autorów podkreślane jest przyczynowe działanie flawonoidów wleczeniu choroby hemoroidalnej. Działanie to nie występuje wprzypadku leków działających miejscowo, objawowo. Niewątpliwą zaletą jest prawie całkowity brak skutków ubocznych imożliwość przewlekłego stosowania, zaś wadą cena, będąca dla wielu pacjentów barierą dla tego rodzaju terapii.

Niesterydowe leki przeciwzapalne podawane ogólnie znajdują zastosowanie jedynie wostrych stanach przebiegających znasilonym odczynem zapalnym ibólem.

Zabiegowe metody instrumentalne (tzw. półinwazyjne) stosuje się wleczeniu IiII stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej jako leczenie podstawowe lub uzupełniające wstosunku do prowadzonego leczenia zachowawczego, szczególnie wprzypadkach jego niepowodzenia. Możliwość przeprowadzenia takich zabiegów wtrybie ambulatoryjnym sprawia, iż są one szeroko dostępne wwielu gabinetach prywatnych. Koncentrują się na obszarze nieunerwionym bólowo, położonym 1-1.5 cm nad linią grzebieniastą. Oprócz zmniejszenia objętości guzków krwawnicowych (na skutek ich częściowej martwicy), doprowadzają do ograniczonego włóknienia uich podstawy ograniczając ruchomość guzków iprzeciwdziałając tym samym ich wypadaniu. Najpowszechniej stosowana ligatura Barrona sprowadza się do założenia gumowych podwiązek na podstawę guzka, zaś fotokoagulacja podczerwienią, krioterapia iskleroterapia, wykorzystując czynniki fizyczne ichemiczne, prowadzą do częściowej destrukcji iwłóknienia hemoroidów. Efekty uzyskane tymi metodami dają zwykle efekty krótkotrwałe iprzemijające.

Chirurgiczne metody leczenia choroby hemoroidalnej wzasadzie rezerwuje się dla terapii III iIV stopnia jej zaawansowania. Uważa się, że leczenia operacyjnego wymaga jedynie 20% pacjentów zchorobą hemoroidalną, pozostałe 80% może ipowinno być leczone zachowawczo. Hemoroidectomia, czyli wycięcie hemoroidów ipodwiązanie zaopatrujących je wkrew naczyń, jest powszechnie stosowana od ponad 100 lat ipozostaje „złotym standardem” leczenia operacyjnego. Od 1997 roku rozpowszechnia się staplerowa metoda hemoroidopeksji wprowadzona przez Antonio Longo, apolegająca na dogłowowym przemieszczeniu iunieruchomieniu guzków. Jej podstawową wadą jest duża liczba późnych nawrotów choroby. Drugim, znacznie gorszym powikłaniem po tej operacji jest czuciowe nietrzymanie stolca, związane ze zbyt niskim założeniem sztaplera iwycięciem strefy zawierającej receptory rozróżniające stolec płynny, stały igazy. Wobec tego powikłania chirurdzy są bezradni ipacjentowi pozostaje ćwiczenie mięśni zwieraczy ( biofeedback). Od 1995 roku zaś, popularność zdobywa metoda DGHAL (Doppler guided haemorrhoidal artery ligation) zwana operacją Morinagi. Sprowadza się wpraktyce do celowanego podwiązania tętnic zaopatrujących hemoroidy icharakteryzuje niewielkim urazem operacyjnym ibólem pooperacyjnym, krótkim czasem pobytu wszpitalu iszybkim powrotem do pełnej aktywności. Ponieważ wkanale odbytu po tym zabiegu nie ma rany operacyjnej, to oszczędzane są funkcje anorektalne iodsetek powikłań po operacji Morinagi jest niewielki. Zabieg ten coraz częściej stosuje się ambulatoryjnie. Przez część autorów operacja Morinagi uznawana jest za metodę zwyboru wleczeniu choroby hemoroidalnej wIII iIV stopniu zaawansowania. Zdaniem innych metoda ta jest skuteczna wleczeniu choroby wIII stopniu, aw IV stopniu powinno się zaproponować pacjentowi klasyczną operację. Żadne ztzw. metod alternatywnych czy też instrumentalnych nie likwidują zmian przyodbytowych, czyli fałdów brzeżnych, które szczególnie dla kobiet stanowią duży problem kosmetyczny oraz są przyczyną stanów zapalnych. Inną wadą opisanych metod są wysokie koszty oraz brak refundacji przez NFZ. Wykonywanie tych zabiegów przez lekarzy niedoświadczonych wchirurgii proktologicznej często skutkuje powikłaniami groźnymi dla zdrowia, anawet życia pacjenta, zaś nawroty choroby hemoroidalnej już po ok. 2-3 latach są bardzo częste.

Częstość powikłań po leczeniu operacyjnym wośrodkach specjalistycznych nie przekracza 1%. Przeciwwskazaniem są: okres ciąży ipołogu, ciężkie choroby układowe iostre stany zapalne okolicy odbytu. Są to przeciwwskazania względne. Autorzy kilkakrotnie operowali pacjentów zwyżej wymienionych grup zobjawami ciężkiej niedokrwistości będącej skutkiem obfitych krwawień zguzków krwawniczych. M.in. operowano pacjentkę w5-tym miesiącu ciąży zpoziomem Hb 5mg%, uznając że operacja stanowi mniejsze zagrożenie dla płodu niż niedotlenienie spowodowane niedokrwistością. Podobne zalecenia stosuje się uosób zakażonych wirusem HIV, uktórych wwiększości przypadków stosuje się leczenie zachowawcze. Wprzypadkach dużych krwawień utych osób zaleca się oszczędzające zabiegi instrumentalne. U pacjentów zpełnoobjawowym AIDS ograniczyć się należy do leczenia zachowawczego.

Autorzy

Dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Mokotowskie Centrum Medyczne
Warszawski Ośrodek Proktologiczny
Szpital Św. Elżbiety
Warszawa, ul. Goszczyńskiego 1

Dr n. med. Grzegorz Nawrocki
Oddział Chirurgii Kliniki Onkologicznej
Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
Warszawa, ul. Wawelska 15

 

<< powrót do bazy wiedzy

Gabinet Lekarski Grzegorz Nawrocki

ul. Dereniowa 2A, lok. 212

Warszawa, Ursynów

zobacz na mapie