Leczenie hemoroidów – sposoby

Choroba hemoroidalna to najczęstszy powód wizyt u proktologa. Jej istotą jest powiększenie prawidłowych, fizjologicznie występujących struktur zwanych guzkami krwawnicowymi lub hemoroidami, skutkujące wystąpieniem dolegliwości lub objawów patologicznych. Cierpi na nią co druga osoba po 50. roku życia, a zachorowalność rośnie wraz z wiekiem.

Co to są hemoroidy?

Hemoroidy, czyli inaczej guzki krwawnicowe, są strukturami w pełni wykształconymi już w chwili urodzenia i spełniają m.in. funkcję uszczelniającą odbyt. Choć potoczna nazwa „żylaki odbytu” jest błędna i sugeruje, iż składają się one z patologicznych rozszerzeń naczyń żylnych, to jej rozpowszechnienie w świadomości pacjentów i lekarzy trochę usprawiedliwia jej powszechne używanie.

W rzeczywistości hemoroidy to niewielkie czerwono-bordowe struktury naczyniowe o budowie jamistej zawierające liczne połączenia tętniczo-żylne, położone w błonie podśluzowej kanału odbytu tuż nad „linią grzebieniastą”, odpowiadającą w przybliżeniu górnej granicy tegoż kanału. Ich unaczynienie pochodzi od gałęzi tętnic odbytniczych, unerwienie zaś w ogóle nie zawiera włókien przewodzących bodźce bólowe, co jest niezwykle ważne dla symptomatologii chorób guzków krwawnicowych.

Przyczyny choroby hemoroidalnej

Rozwojowi choroby hemoroidalnej sprzyjają przede wszystkim przewlekłe zaparcia i przedłużone parcie na stolec, gdyż generują one nadciśnienie w obrębie tkanki hemoroidalnej. Podobny wpływ mają: praca siedząca i siedzący tryb życia (szczególnie przy ograniczeniu aktywności fizycznej i rekreacji), ciąża i- pośrednio- nadwaga. Rodzinne występowanie choroby wiąże się z wrodzonym osłabieniem tkanki łącznej, co sprzyja powiększaniu i następowemu wypadaniu hemoroidów. Nieprawidłowe nawyki żywieniowe, zwłaszcza małe spożycie błonnika i płynów, może powodować i nasilać chorobę poprzez nasilanie zaparć.

Choroba hemoroidalna – objawy

Dwa najczęstsze objawy choroby hemoroidalnej to bezbolesne krwawienia jasnoczerwoną krwią po wypróżnieniu oraz wypadanie guzków krwawnicowych do kanału i przez szparę odbytu będące podstawą czterostopniowej klasyfikacji zaawansowania choroby hemoroidalnej.

Krwawienia z hemoroidów, czyli guzków krwawnicowych rzadko są na tyle intensywne, by prowadzić do anemii, jednak objaw ten obliguje leczącego do wykluczenia innych jego przyczyn, co w praktyce sprowadza się do wykonania rektoskopii, a u chorych po 40-50 roku życia – kolonoskopii.

Spośród innych, rzadszych i niestałych objawów oraz dolegliwości wymienia się pobolewania, świąd i pieczenie w okolicy odbytu, upośledzenie trzymania gazów i stolca, sączenie wodnistej lub śluzowej wydzieliny z odbytu. Zmiana rytmu wypróżnień, anemizacja i utrata masy ciała, duże objętościowo domieszki śluzu w stolcu, biegunki z towarzyszącą gorączką nie należą do typowych objawów choroby hemoroidalnej. Nasuwają one podejrzenie innych chorób jelita grubego lub odbytu.

Leczenie choroby hemoroidalnej

Badanie przedmiotowe przeprowadza się w pozycji kolankowo-łokciowej lub w ułożeniu chorego na lewym boku. Rzadko wykonywane badanie w pozycji kucznej, podobnie jak i próba parcia na stolec ułatwiają uwidocznienie wypadania guzków krwawnicowych. Stan kanału odbytu i dolnej połowy odbytnicy, napięcie zwieracza odbytu w spoczynku i przy próbie jego napięcia ocenia się palpacyjnie badając je palcem wskazicielem (badanie per rectum). Znacząco powiększone hemoroidy są dobrze wyczuwalne jako miękkie, gąbczaste twory położone tuż nad zwieraczem odbytu.

U wielu chorych, w szczególności tych z wiotką przeponą miedniczną, końcem badającego palca możemy dotrzeć do wysokości ok. 8-9 cm od górnego brzegu zwieracza. Zaniechanie tego prostego i bezpiecznego badania u chorych z krwawieniem z odbytu jest błędem, jednak zdarza się stosunkowo często. Skutkiem tego bywa przeoczenie innych chorób współistniejących z powiększeniem guzków krwawnicowych, w tym szczególnie niebezpiecznego raka odbytnicy lub odbytu. Następowe wielomiesięczne, najczęściej nieefektywne leczenie „żylaków odbytu” pozbawia tych chorych możliwości wyleczenia z przeoczonej choroby nowotworowej. Niezbędnym uzupełnieniem badania klinicznego są wspomniane już powyżej badania endoskopowe – anoskopia, rektoskopia i kolonoskopia.

Sposób leczenia choroby hemoroidalnej zależy od nasilenia jej objawów i zaawansowania. Leczenie zachowawcze ma zastosowanie w każdym okresie choroby hemoroidalnej: w pierwszych dwóch okresach jako leczenie podstawowe, natomiast od III-go stopnia jako leczenie wspomagające. Najpowszechniej stosowane jest miejscowe leczenie zachowawcze czopkami, kremami i maściami. Jego uzupełnieniem jest bogatoresztkowa dieta połączona z przyjmowaniem minimum 2,5 litra płynów na dobę oraz aktywnością fizyczną, których zadaniem jest regulacja rytmu wypróżnień.

Chorzy powinni unikać ekstremalnych ćwiczeń na siłowni, gdyż generują one wzmożone ciśnienie w jamie otrzewnej i miednicy przyczyniając się do biernego przekrwienia hemoroidów i nasilenia dolegliwości. Do utrzymywania higieny okolicy krocza zaleca się stosowanie mydeł o odczynie kwaśnym (pH 5 lub pH 5,5).

Jak działają czopki i maści na hemoroidy

Działanie leków stosowanych miejscowo sprowadza się do zwiększenia napięcia naczyń żylnych, działania przeciwzapalnego, antyseptycznego, przeciwświądowego i znieczulającego miejscowo. Najsilniejsze działanie zdają się mieć preparaty zawierające kortykosterydy, dostępne w postaci czopków i maści na hemoroidy. Istotnym powikłaniem ich stosowania może być nadkażenie bakteryjne i grzybicze okolicy odbytu, wymagające podania antybiotyków lub leków przeciwgrzybiczych. Środki przeciwzapalne i/lub znieczulające miejscowo zawierają bardzo liczne preparaty.

W miejscowym leczeniu przeciwzakrzepowym stosuje się heparynę. Większość z wymienionych leków stanowi mieszankę substancji przeciwzapalnych, przeciwbakteryjnych, znieczulających, i ściągających w różnych proporcjach. Ich działaniem dodatkowym, niezależnym od zastosowanych środków farmakologicznych jest ułatwienie oddawania stolca poprzez nawilżenie i natłuszczenie kanału odbytu.

Ogromną zaletą czopków i maści na hemoroidy stosowanych miejscowo jest ich znikomy wpływ ogólny na organizm, wadą zaś możliwość wywoływania uczuleń, co prowadzi do nasilenia niektórych objawów i wymaga osobnego leczenia. Wielość preparatów dostępnych w postaci maści i czopków na hemoroidy wynika z braku jednego uniwersalnego, najlepszego, wzorcowego. W wyborze “leku na żylaki odbytu” powinno się kierować wskazówkami lekarza proktologa.

Hemoroidy – leczenie lekami doustnymi

Kolejną, bardzo istotną składową leczenia choroby hemoroidalnej jest leczenie ogólne lekami doustnymi. Stosuje się leki zawierające flawonoidy, saponiny, pochodne rutyny i ekstrakt z kasztanowca, którym przypisuje się działanie uszczelniające naczynia, przeciwwysiękowe, przeciwobrzękowe, przeciwkrwotoczne, przeciwzapalne czy wręcz działanie ochronne w stosunku do ściany naczyń włosowatych.

Niesterydowe leki przeciwzapalne podawane ogólnie znajdują zastosowanie jedynie w ostrych stanach przebiegających z nasilonym odczynem zapalnym i bólem.

Leczenie zabiegowe hemoroidów

Zabiegowe metody instrumentalne (tzw. półinwazyjne) stosuje się w leczeniu I i II stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej jako leczenie podstawowe lub uzupełniające w stosunku do prowadzonego leczenia zachowawczego, szczególnie w przypadkach jego niepowodzenia. Możliwość przeprowadzenia takich zabiegów w trybie ambulatoryjnym sprawia, iż są one szeroko dostępne w wielu gabinetach prywatnych.

Koncentrują się na obszarze nieunerwionym bólowo, położonym 1-1.5 cm nad linią grzebieniastą. Oprócz zmniejszenia objętości guzków krwawnicowych (na skutek ich częściowej martwicy), doprowadzają do ograniczonego włóknienia u ich podstawy, ograniczając ruchomość guzków i przeciwdziałając tym samym ich wypadaniu. Najpowszechniej stosowana ligatura Barrona sprowadza się do założenia gumowych podwiązek na podstawę guzka, natomiast fotokoagulacja podczerwienią, krio- i skleroterapia, wykorzystując czynniki fizyczne i chemiczne, prowadzą do częściowego zniszczenia i włóknienia hemoroidów. Efekty uzyskane tymi metodami dają zwykle efekty krótkotrwałe i przemijające.

Leczenie chirurgiczne hemoroidów

Chirurgiczne metody leczenia choroby hemoroidalnej w zasadzie rezerwuje się dla terapii III i IV stopnia jej zaawansowania. Uważa się, że leczenia operacyjnego wymaga jedynie 20% pacjentów z chorobą hemoroidalną, pozostałe 80% może i powinno być leczone zachowawczo. Hemoroidectomia, czyli wycięcie hemoroidów i podwiązanie zaopatrujących je w krew naczyń, jest powszechnie stosowana od ponad 100 lat i pozostaje „złotym standardem” leczenia operacyjnego.

Od 1997 roku rozpowszechnia się staplerowa metoda hemoroidopeksji wprowadzona przez Antonio Longo, a polegająca na dogłowowym przemieszczeniu i unieruchomieniu guzków. Od 1995 roku zaś, popularność zdobywa metoda DGHAL (Doppler guided haemorrhoidal artery ligation) zwana operacją Morinagi.

Sprowadza się ona w praktyce do celowanego podwiązania tętnic zaopatrujących hemoroidy i charakteryzuje niewielkim urazem operacyjnym i bólem pooperacyjnym, krótkim czasem pobytu w szpitalu i szybkim powrotem do pełnej aktywności. Ich podstawową wadą jest duża liczba późnych nawrotów choroby, co ogranicza ich szerokie wprowadzenie do praktyki klinicznej.

Leczenie hemoroidów – ograniczenia

Czy hemoroidy można wyleczyć? Żadne z tzw. metod alternatywnych czy też instrumentalnych nie likwidują zmian przyodbytowych, czyli fałdów brzeżnych, które szczególnie dla kobiet stanowią duży problem kosmetyczny oraz są przyczyną stanów zapalnych. Inną wadą opisanych metod są wysokie koszty oraz brak refundacji przez NFZ. Wykonywanie tych zabiegów przez lekarzy niedoświadczonych w chirurgii proktologicznej często skutkuje powikłaniami groźnymi dla zdrowia, a nawet życia pacjenta, zaś nawroty choroby hemoroidalnej już po ok. 2-3 latach są bardzo częste.

Powikłania w leczeniu hemoroidów

Częstość powikłań po leczeniu operacyjnym w ośrodkach specjalistycznych nie przekracza 1%. Należą do nich przede wszystkim krwawienia pooperacyjne, powikłania infekcyjne i zwężenia odbytu.

Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego “żylaków odbytu” są: okres ciąży i połogu, ciężkie choroby układowe i ostre stany zapalne okolicy odbytu. Są to przeciwwskazania względne.

Autor
Dr n. med. Grzegorz Nawrocki
Koordynator II-go Oddziału Zabiegowego Kliniki Chirurgii Układu Pokarmowego i Guzów Neuroendokrynnych
oraz Centrum Kompetencji – Colorectal Cancer Unit (CCU)
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie
Warszawa, ul. Wawelska 15