Operacja laparoskopowa jelita grubego i odbytnicy

Dążenie do odkrywania, stosowania i rozwijania nowych sposobów leczenia jest tak stare, jak sama medycyna. W chirurgii jednym z przejawów tego dążenia jest poszukiwanie jak najmniej urazowych technik operacyjnych, a wprowadzenie do praktyki zabiegów laparoskopowych w chirurgii brzucha jest ukoronowaniem tych poszukiwań. O ile pierwsze udane próby wykonania laparoskopii miały miejsce ponad 100 lat temu, to intensywny rozwój chirurgii laparoskopowej rozpoczął się w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych XX wieku.

Obecnie minimalnie inwazyjny dostęp laparoskopowy do narządów brzucha stał się tzw. „złotym standardem” w chirurgii pęcherzyka żółciowego i ginekologii. Zabiegi wykonywane metodą laparoskopową są również od kilkunastu już lat szeroko stosowane w chirurgii nadnerczy, jelita grubego, śledziony, jajników i prostaty. Laparotomii (z greki (he lapara – brzuch; he tome – cięcie) unika również część pacjentów wymagających operacji żołądka, trzustki, nerki, macicy i wątroby.

Na rozszerzanie wskazań do zabiegów laparoskopowych zasadniczy wpływ mają rozwój technologiczny sprzętu laparoskopowego, którym dysponuje chirurg oraz przełamywanie kolejnych, naturalnych barier psychologicznych występujących w świadomości lekarzy.

Laparoskopia w chirurgii onkologicznej

Ideą wprowadzenia laparoskopii do chirurgii onkologicznej było umożliwienie wykonania zabiegów diagnostycznych oraz rozległych operacji resekcyjnych w obrębie jam ciała przy najmniejszym możliwym urazie i jednoczesnym zachowaniu zgodnego z zaleceniami radykalizmu onkologicznego.

Przeprowadzenie zabiegu resekcji (częściowego wycięcia) jelita sposobem laparoskopowym zmniejsza zdecydowanie ból pooperacyjny i ułatwia rekonwalescencję. Chorzy mogą być wypisani do domu już po 48-72 godzinach od zabiegu, a w domu szybciej dochodzą do normalnej aktywności życiowej i zawodowej. Zdecydowanie zmniejsza się też częstość przepuklin pooperacyjnych, które występują u 20-30% chorych poddanych „dużej” operacji brzusznej sposobem klasycznym przez laparotomię.

Na czym polega operacja laparoskopowa jelita grubego?

Zabiegi laparoskopowe na jelicie grubym przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, czyli tak jak w metodach tradycyjnych. Po podaniu gazu do jamy otrzewnej, przez małe nacięcie (10-12 mm) wprowadza się do brzucha kamerę. Dzięki temu chirurg ogląda i ocenia poszczególne narządy jamy brzusznej oraz warunki do dalszego prowadzenia operacji. Obraz jest powiększony, widoczny na wysokiej klasy monitorze cyfrowym, co pozwala na ocenę najdrobniejszych szczegółów ocenianych narządów.

Po takiej wstępnej ocenie, przez 3-4 małe otworki średnicy 5-10 mm wprowadza się do brzucha narzędzia chirurgiczne, co pozwala precyzyjnie wyciąć chore tkanki i zespolić jelito przy użyciu szwów mechanicznych, tzw. staplerów. Na zakończenie jedno z nacięć jest poszerzane do kilku centymetrów celem usunięcia wyciętego fragmentu jelita grubego.

W przypadkach, gdy po resekcji nie jest możliwe zeszycie obu końców jelita i konieczne jest wyłonienie sztucznego odbytu („stomii”), wykonuje się to również laparoskopowo, bez otwierania brzucha.

Zalety laparoskopowej resekcji jelita grubego:

• Mniejszy ból pooperacyjny i w efekcie zdecydowanie mniejsze i krótsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe;
• Krótszy pobyt w szpitalu;
• Szybszy powrót do odżywiania doustnego (najczęściej już następnego dnia po zabiegu);
• Szybszy powrót do normalnej aktywności życiowej i zawodowej;
• Lepszy efekt kosmetyczny;
• Zdecydowanie mniejsza częstość występowania przepuklin pooperacyjnych w odległym czasie po zabiegu;
• Mniejsza częstość występowania niedrożności pooperacyjnej;
• Mniejsza utrata krwi podczas operacji, a co za tym idzie rzadsze wskazania do przetoczenia krwi w czasie lub po zabiegu;
• Możliwość wcześniejszego rozpoczęcia leczenia uzupełniającego chemioterapią i radioterapią
• Kwalifikacja do laparoskopii jelita grubego jest prowadzona przez chirurga wespół z anestezjologiem i zależy od rodzaju i zaawansowania choroby jelita grubego, stanu ogólnego pacjenta i chorób współtowarzyszących podstawowej chorobie.

Laparoskopia jelita grubego – przeciwwskazania:

W pewnej grupie pacjentów zabieg laparoskopowy jest niemożliwy do przeprowadzenia lub też śródoperacyjnie dochodzi do tzw. konwersji do zabiegu otwartego”. Sprzyjają temu m.in.:

• Otyłość
• Przebyte uprzednio zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej (z uwagi na zrosty pooperacyjne)
• Problem z właściwym uwidocznieniem narządów jamy brzusznej.
• Niekontrolowane krwawienie podczas operacji
• Duże rozmiary guza i jakiekolwiek inne przyczyny, dla których zabieg laparoskopowy mógłby stanowić niebezpieczeństwo dla chorego lub uniemożliwiać operowanie odpowiednio radykalne onkologicznie

Decyzja o ewentualnej zmianie metody operacji jelita grubego z laparoskopowej na tradycyjną („otwartą”) jest podejmowana przez chirurga na samym początku zabiegu operacyjnego, po wstępnej ocenie narządów brzucha lub w czasie jego trwania w wyniku napotkanych trudności technicznych. Tzw. konwersja nie jest powikłaniem, a jedynie zmianą metody prowadzenia zabiegu i zawsze wchodzi w grę, dlatego przed operacją chory kwalifikowany do operacji laparoskopowej jelita grubego z założenia powinien wyrazić zgodę również na operację sposobem tradycyjnym.

Operacje prowadzone sposobem laparoskopowym u chorych z rakiem okrężnicy i odbytnicy powinny zapewniać taki sam radykalizm onkologiczny jak prowadzone z dostępu tradycyjnego. Przez lata obie metody uważano za równoważne, zapewniające takie same szanse na wyleczenie choroby.

Wyniki prowadzonych ostatnimi laty prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych udowodniły jednak, że chorzy z zaawansowanym miejscowo lub regionalnie rakiem jelita grubego nie powinni być operowani laparoskopowo, gdyż naraża ich to na większe ryzyko tak miejscowej wznowy raka, jak i powstania przerzutów odległych.

Autor
Dr n. med. Grzegorz Nawrocki
Koordynator II-go Oddziału Zabiegowego Kliniki Chirurgii Układu Pokarmowego i Guzów Neuroendokrynnych
oraz Centrum Kompetencji – Colorectal Cancer Unit (CCU)
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie
Warszawa, ul. Wawelska 15