Rak jelita grubego – rosnące zagrożenie zdrowotne

Dane statystyczne wskazują, iż w Polsce, podobnie jak w większości dobrze rozwiniętych krajów świata, od wielu lat notuje się stały wzrost zachorowalności na raka jelita grubego. Obecnie rak odbytnicy i okrężnicy (a więc kątnicy, wstępnicy, poprzecznicy, zstępnicy, esicy i zgięcia esiczo- odbytniczego) zajmuje drugie miejsce na liście najczęściej występujących nowotworów tak wśród mężczyzn, jak i kobiet. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów corocznie rejestruje się około 19.000 nowych zachorowań (www.onkologia.org.pl). Przekłada się to na 48 nowych zachorowań na 100 tys. mieszkańców naszego kraju. Mężczyźni zapadają na tą chorobę nieco częściej. Co trzecie nowe zachorowanie dotyczy odbytnicy, czyli końcowego, 15-centymetrowego odcinka jelita grubego. To wzrost zachorowalności o 67% w ciągu 20 ostatnich lat. Przewiduje się, iż w 2024 roku odnotujemy około 23.000 nowych przypadków raka odbytnicy i okrężnicy.

Wyniki leczenia raka jelita grubego w naszym kraju należą do najgorszych w Europie, a 5-letnie przeżycia chorych są udziałem co najwyżej połowy z nich. Są więc zdecydowanie rzadsze niż w wielu rozwiniętych państwach świata (np. w Holandii i USA sięgają one ponad 60%). Z czego wynikają tak znaczące różnice wyników leczenia? Czy ten stan rzeczy jest swoistą normą, z którą należy się godzić?
Otóż nie. Nie ma wątpliwości, iż najistotniejszą przyczyną tych dysproporcji są różnice w zaawansowaniu choroby nowotworowej jelita grubego w chwili rozpoznania. Mówiąc wprost Polacy udają się do lekarza zdecydowanie później, niż mieszkańcy innych rozwiniętych krajów europejskich. W efekcie podczas pierwszej wizyty wielu chorych na raka okrężnicy lub odbytnicy ma przerzuty “odległe”, czyli znajduje się już w stanie uogólnienia choroby (tzn. w czwartym stopniu jej zaawansowania). To w praktyce wyklucza trwałe wyleczenie nowotworu.

Szanse na poprawę wyleczalności leżą przede wszystkim w edukacji zdrowotnej społeczeństwa prowadzącej do odpowiednio szybkiej reakcji chorego na pierwsze niepokojące objawy i dolegliwości mogące sugerować chorobę nowotworową jelita grubego. Dobre efekty przynoszą również dostępne od lat badania przesiewowe, pozwalające na rozpoznanie raka w bezobjawowej fazie choroby. Mówimy tu nie tylko o badaniu stolca na obecność krwi utajonej ale przede wszystkim o badaniu endoskopowym. Taką skryningową kolonoskopię wykonuje się u osób bez objawów choroby w wieku 50-65 lat. Program badań przesiewowych obejmuje również osoby o 10 lat młodsze, posiadające krewnego pierwszego stopnia, u którego rozpoznano nowotwór jelita grubego.

Czynniki ryzyka zachorowania na raka jelita grubego

• ryzyko zachorowania na nowotwór rośnie po 50. roku życia i jest największa około 70 roku życia, ale zachorowania w czwartej i piątej dekadzie życia nie są wcale rzadkością
• palenie tytoniu, dieta ubogoresztkowa (ubogobłonnikowa) za to bogata w tłuszcze, dieta wysokokaloryczna
• nadużywanie alkoholu
• zespół metaboliczny (nadciśnienie, otyłość, cukrzyca) podwyższony poziom trójglicerydów, niski poziom frakcji HDL cholesterolu
• choroby zapalne jelit o wieloletnim przebiegu, w szczególności wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• siedzący tryb życia w połączeniu z brakiem aktywności fizycznej

Rak jelita grubego – objawy

• obecność świeżej krwi lub śluzu w stolcu, krwawienia z odbytnicy,
• zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia, czasem naprzemienne z biegunkami, zwężone tzw. „ołówkowate” stolce),
• osłabienie, szczególnie z towarzyszącą anemią, utrata masy ciała,
• bóle brzucha lub krocza,
• uczucie przeszkody lub niepełnego wypróżnienia
• daremne parcia na stolec
• wypróżnianie się „na raty”
• wyczuwany przez chorego guz lub owrzodzenie w odbycie lub odbytnicy podczas samobadania

Pojawienie się jednego lub nawet kilku z powyższych objawów nie jest równoznaczne z rozpoznaniem raka jelita grubego. Występują one również w innych, częstszych i niezłośliwych chorobach, takich jak:

• gruczolaki, czyli łagodne nowotwory jelita, będące jednak stanem przedrakowym
• choroby zapalne jelita grubego zwłaszcza wrzodziejące zapalenie jelita grubego o wieloletnim przebiegu
• żylaki odbytu (właściwa nazwa to hemoroidy)
• szczelina odbytu
• łagodne, zmienione zapalnie zmiany polipowate okolicy odbytu pochodzenia skórnego
  uszkodzenia mechaniczne odbytu i otaczającej skóry

Niezależnie od powyższego, zaobserwowanie wymienionych objawów i dolegliwości powinno się to stać powodem niezwłocznej wizyty u lekarza, najlepiej proktologa lub chirurga zajmującego się leczeniem chorób jelita grubego.

Diagnostyka raka jelita grubego

Po zebraniu wywiadu pacjent jest poddawany tzw. badaniu przedmiotowemu. Szczególnie istotne jest badanie odbytnicy palcem przez odbyt, najlepiej uzupełnione oglądaniem jej ścian podczas rektoskopii lub anoskopii. Te proste, szybkie i niebolesne badania umożliwiają natychmiastowe wykrycie ok. 30% raków jelita grubego, tych zlokalizowanych w odległości do 15-20 cm od zwieraczy odbytu. Nie wymagają też długotrwałego i nieprzyjemnego przygotowania jelita jak do kolonoskopii. Jednak pełne i wiarygodne badanie całego jelita grubego umożliwia dopiero wspomniana kolonoskopia. U 8-10% chorych wykrywa ona dwa lub więcej niezależnych ognisk choroby.

Badania endoskopowe (rektoskopia, sigmoideoskopia i kolonoskopia) dają możliwość pobrania fragmentów guza lub owrzodzenia do badania histopatologicznego. Jest to niezbędne dla jednoznacznego rozpoznania i różnicowania nowotworów łagodnych i złośliwych oraz chorób zapalnych jelita. W szczególnych przypadkach, gdy kolonoskopia nie może być wykonana, weryfikacji histopatologicznej choroby nowotworowej można dokonać na podstawie materiału uzyskanego biopsją gruboigłową pod kontrolą usg. Takiej biopsji poddajemy zwykle zmiany przerzutowe w wątrobie lub obwodowych węzłach chłonnych. Badanie radiologiczne klatki piersiowej, wlew doodbytniczy i ultrasonografia brzucha straciły na znaczeniu jako metody o niskiej czułości i swoistości. Obecnie zaleca badanie brzucha, miednicy i klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej (TK). U chorych z guzem/rakiem końcowych 15 cm jelita obligatoryjnie wykonuje się MR (rezonans magnetyczny) miednicy, bo bez tego badania niemożliwe jest precyzyjne zaplanowanie leczenia co prowadzić może do popełnienia błędu w sztuce.

Konieczne jest również badanie poziomu krążących we krwi markerów nowotworowych (CEA czyli tzw. antygen karcinoembrionalny oraz CA-19.9). Dopiero komplet wymienionych badań umożliwia ustalenie właściwego rozpoznania i zaawansowania choroby i zaplanowanie leczenia raka jelita grubego.

Rak jelita grubego- polip, guz, owrzodzenie?

Rak jelita rozwija się z błony śluzowej jelita wyściełającej jego ścianę od strony wewnętrznej. Zmiany o małych rozmiarach makroskopowo określane są często jako polipy, większe zaś zyskują miano guzów. Każda z nich w wyniku niedostatecznego ukrwienia może ulec częściowej martwicy. Wtedy martwa tkanka wydalana jest wraz ze stolcem, a pozostałość daje obraz owrzodzenia (zgodnie z definicją, wrzód jest to ubytek tkanki chorobowo zmienionej). Wszystkie więc wspomniane postacie są niczym innym jak kolejnymi etapami miejscowego rozwoju nowotworu.

Rak jelita grubego – leczenie

Absolutną podstawą leczenia raka jelita grubego jest leczenie operacyjne, polegające na rozległym wycięciu części jelita wraz z guzem/owrzodzeniem i okolicznym (tzw. „regionalnymi”) węzłami chłonnymi. Jednak dla ostatecznego wyniku bardzo istotne znaczenie ma leczenie uzupełniające chemioterapią i/lub radioterapią, wskazane u większości chorych operowanych radykalnie z intencją pełnego wyleczenia.

Nierzadko stosuje się je przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Dotyczy to przede wszystkim chorych z rakiem odbytnicy i 2- 3 krotnie zmniejsza ryzyko pooperacyjnego nawrotu raka w miejscu gdzie pierwotnie stwierdzano guz lub nowotworowe owrzodzenie ściany jelita (leczenie neoadjuwantowe, czyli poprzedzające zasadniczą procedurę chirurgiczną). Odpowiednie, zgodne ze standardami międzynarodowymi połączenie tych metod terapii, dostępnych w większości szpitali onkologicznych, zapewnia największe prawdopodobieństwa wyleczenia i wieloletniego przeżycia chorych z rakiem jelita grubego.

Część badań wskazuje również na to, iż przedoperacyjne napromienianie raków odbytnicy skojarzone z ewentualną chemioterapią umożliwia częstsze wykonywanie operacji z pozostawieniem zwieraczy odbytu i utrzymaniem naturalnej drogi oddawania stolca. Chroni to chorego przed dalszym życiem z przetoką zewnętrzną, zwaną też „stomią” lub „sztucznym odbytem”. Metoda takiego przedoperacyjnego leczenia pozwala nierzadko na wycięcie bardzo zaawansowanych miejscowo raków odbytnicy, które w chwili rozpoznania oceniono jako zbyt rozległe, nieresekcyjne, i przez to nie kwalifikujące się już do operacji („downstaging”– obniżenie pierwotnego stopnia zaawansowania raka).
Do niedawna w przypadkach nisko położonego raka odbytnicy, gdy guz lub owrzodzenie jelita znajdowało się blisko mięśni zwieraczy odbytu, jedyną metodą leczenia chirurgicznego było całkowite wycięcie odbytnicy z wyłonieniem ostatecznej stomii (definitywnego „sztucznego odbytu”). Obecnie w wybranych przypadkach tego typu jako jedyne leczenie stosuje się napromienianie ze źródeł zewnętrznych, połączone z chemioterapią i ewentualną brachyterapią (dodatkowa dawka promieniowania
podawana jest ze źródła umiejscowionego w świetle jelita na powierzchni raka). Ma to zaoszczędzić zwieracze i uchronić chorego przed amputacją odbytnicy i dalszym życiem z przetoką na jelicie grubym.

Jakie są rokowania w przypadku raka jelita grubego?

Rokowanie u chorego z rakiem jelita grubego jest poważne i zależy od wielu czynników. Pomimo wzrastającej systematycznie skuteczności różnych metod leczenia nowotworów okrężnicy i odbytnicy, ostateczne wyniki leczenia onkologicznego zależą przede wszystkim od wyjściowego stopnia zaawansowania choroby i stopnia złośliwości nowotworu. Szczególne znaczenie ma więc odpowiednia „czujność onkologiczna” pacjentów i lekarzy pierwszego kontaktu, sprowadzająca się do szybkiej i właściwej reakcji na pierwsze objawy choroby.

Kolejnym istotnym i niezależnym czynnikiem wpływającym na rokowanie jest osoba chirurga– operatora. Jego osobiste doświadczenie w operacjach na jelicie grubym jest niezwykle istotne w leczeniu chorych z rakiem jelita grubego. W wielu publikacjach światowych wieloletnie doświadczenie i wprawa chirurga oraz szpitala (tzw. „high volume surgeon” i „high volume hospital”) są uznawane za drugi co do znaczenia czynnik rokowniczy. Dotyczy to zresztą nie tylko raka jelita grubego czy nowotworów przewodu pokarmowego, lecz wielu innych nowotworów, np. raka piersi.

Konkludując, największe szanse na wyleczenie mają chorzy, którzy są leczeni w ośrodkach onkologicznych dysponujących możliwością kojarzenia leczenia chirurgicznego z chemioterapią i radioterapią, a operowani są przez chirurgów wykonujących rocznie kilkadziesiąt takich zabiegów.

Laparoskopia jelita grubego

Pacjenci odwiedzający mój Gabinet często pytają o metody chirurgicznego leczenia chorych na raka jelita grubego, w tym odbytnicy. Wiele zapytań dotyczy operacji wykonywanych sposobem laparoskopowym. Polega on na wprowadzeniu do brzucha narzędzi laparoskopowych oraz kamery przez kilka drobnych nacięć średnicy 5, 10 lub 12 mm. Potem z użyciem tych mikromanipulatorów, nożyczek, elektrokoagulacji, czy też zaawansowanych technologii jak LigaSure czy nóż harmoniczny wykonuje się zabieg nie odbiegający w istotny sposób od takiej samej operacji z dostępu klasycznego, czyli z otwarciem brzucha.

Jest to metoda godna polecenia, która może i powinna być stosowana w leczeniu większości chorych kwalifikowanych do operacji. Od początku lat dziewięćdziesiątych XX-go wieku zdążyła rozpowszechnić się nie tylko w wysoko rozwiniętych krajach świata. Przy zachowaniu pewnych ograniczeń jest metodą równoważną pod względem radykalizmu onkologicznego z klasycznymi operacjami na jelicie grubym, wykonywanymi z dostępu przez laparotomię, czyli otwarcie brzucha. Ocenia się, że na świecie ponad 40% chorych z rakiem jelita grubego jest operowanych laparoskopowo, w Wielkiej Brytanii odsetek ten przekracza 70%. W Polsce jest to udziałem ok. 15-20% leczonych.

Dalszym rozwinięciem leczenia techniką laparoskopową jest jej połączenie z chemioterapią dootrzewnową. Metoda ta zwana w skrócie HIPEC jest wskazana w leczeniu chorych z ograniczonymi zmianami przerzutowymi do otrzewnej. Stosuje się ją jako uzupełnienie operacji radykalnej wykonanej na jelicie, po usunięciu makroskopowo widocznych zmian z otrzewnej.
Połączenie techniki laparoskopowej resekcji jelita z dostępu przez laparoskopię z równie mało inwazyjną metodą resekcji odbytnicy z dostępu przez odbyt zaowocowało niedawnym powstaniem procedury TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision). Jest ona przeznaczona dla pacjentów z rakiem położonym blisko pierścienia mięśni zwieraczy odbytu. TaTME oczekuje jeszcze na czasową weryfikację wyników leczenia (w niektórych krajach wycofano się z jej stosowania z uwagi na dużą liczbę nawrotów miejscowych raka odbytnicy).

Zalety operacji laparoskopowej jelita grubego

Korzyści wynikające z dostępu laparoskopowego sprowadzają się przede wszystkim do zdecydowanie szybszej rekonwalescencji operowanych pacjentów. Zwykle mogą oni opuścić szpital już w 2-3 dobie pooperacyjnej oraz szybciej i w lepszej formie podjąć leczenie uzupełniające.

Operacje laparoskopowe powodują również mniejszą utratę krwi co nie jest bez znaczenia, gdyż przetoczenia krwi w okresie okołooperacyjnym pogarszają wyniki onkologiczne leczenia raka (wzrost częstości nawrotów choroby). Chorzy po tych zabiegach wymagają mniejszych dawek leków przeciwbólowych przez krótszy czas. Laparoskopowy dostęp do brzucha daje też lepszy efekt kosmetyczny i rzadziej przyczynia się do powstania przepuklin pooperacyjnych.
Są to niewątpliwe zalety pozwalające zaliczyć laparoskopię do grupy zabiegów mało inwazyjnych.

Przeciwwskazania do operacji laparoskopowej jelita grubego

Do zabiegów z dostępu laparoskopowego nie powinno się kwalifikować chorych z zaawansowanymi miejscowo lub regionalnie rakami okrężnicy i odbytnicy. W tych przypadkach lepsze wyniki onkologiczne (czyli „czas przeżycia”” oraz „czas do ewentualnego nawrotu choroby”) osiągane są po operacjach wykonanych sposobem klasycznym. I dotyczy to w tych przypadkach zarówno kontroli miejscowej nowotworu, jak i potencjalnego pojawienia się przerzutów odległych.
Leczenie sposobem laparoskopowym jest też przeciwwskazane w przypadkach znacznej otyłości pacjenta, w przypadkach niewydolności krążeniowej lub oddechowej oraz u chorych w ciąży.
Wyrażając zgodę na zabieg laparoskopowy i oczekując zastosowania tej właśnie metody należy mieć na względzie, że podczas zabiegu może dojść do zamiany dostępu z laparoskopowego na klasyczny, czyli do otwarcia ściany brzucha tradycyjnym cięciem chirurgicznym. Ta tzw. „konwersja” w najlepszych, najbardziej doświadczonych ośrodkach zdarza się u 15% leczonych.

Profilaktyka raka jelita grubego

Duże znaczenie w profilaktyce raka jelita grubego, szczególnie w rozwiniętych krajach świata, przywiązuje się do badań przesiewowych.W Polce objęto nimi osoby w wieku 50-65 lat (testy na krew utajoną w stolcu i kolonoskopia poprzedzona badaniem odbytnicy palcem przez odbyt – badanie per rectum). Taka profilaktyka nabiera szczególnego znaczenia w przypadku osób, których krewni pierwszego lub drugiego stopnia chorowali na raka jelita grubego lub niektórych innych narządów, zwłaszcza w młodym wieku. U tych chorych takie skryningowe kolonoskopię rozpoczynamy już w 40 roku życia.

Bagatelizowanie nagłych zmian w stanie zdrowia, czasami typowych wręcz objawów sugerujących chorobę nowotworową jelita, skutkuje opóźnieniem właściwego rozpoznania i leczenia. Sprawia, że cały arsenał sprzętu, leków i metod leczenia raka staje się mało użyteczny, gdyż chorobę nowotworową rozpoznaje się w stanie jej uogólnienia, gdy doszło już do powstania przerzutów do innych narządów.

Rozwinięciem tej krótkiej informacji o jednym z najczęstszych nowotworów może być wizyta na stronie http://www.nccn.org, w miejscu, gdzie gromadzi się wszystkie aktualne zalecenia dotyczące profilaktyki, rozpoznawania i leczenia nowotworów. Choć nie należy ich traktować jako obowiązujących w Europie i w Polsce, to w wielu wypadkach są one z nimi zbieżne. Przeznaczone dla pacjentów informacje znaleźć można pod adresem http://www.nccn.org/patients/guidelines/cancers.aspx

Autor
Dr n. med. Grzegorz Nawrocki
Koordynator II-go Oddziału Zabiegowego Kliniki Chirurgii Układu Pokarmowego i Guzów Neuroendokrynnych
oraz Centrum Kompetencji – Colorectal Cancer Unit (CCU)
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie
Warszawa, ul. Wawelska 15