Rak jelita grubego – rosnące zagrożenie zdrowotne

Dane statystyczne wskazują, iż w Polsce, podobnie jak w większości dobrze rozwiniętych krajów świata, od wielu lat notuje się stały wzrost zachorowalności na raka jelita grubego. Obecnie rak odbytnicy i okrężnicy (kątnicy, wstępnicy, poprzecznicy, zstępnicy, esicy i zgięcia esiczo-odbytniczego) zajmuje drugie miejsce na liście najczęściej występujących nowotworów zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet. Łącznie co roku rejestruje się ponad 19.000 nowych zachorowań. Z tej liczby ok. 40% to chorzy z rakiem odbytnicy, końcowego 15-centymetrowego odcinka jelita grubego. Stanowi to ponad trzykrotny wzrost zachorowalności w ciągu 30 lat. Przewiduje się, iż w 2030 roku odnotujemy około 30.000 nowych przypadków raka odbytnicy i okrężnicy.

Niestety, wyniki leczenia raka jelita grubego w naszym kraju należą do najgorszych w Europie, a 5-letnie przeżycia chorych są o 1/3 rzadsze niż w wielu innych rozwiniętych państwach świata (np. w Holandii i USA sięgają one ponad 60%). Z czego wynikają tak znaczące różnice wyników leczenia? Czy ten stan rzeczy jest swoistą normą, z którą należy się godzić?

Otóż nie, ze zjawiskiem tym można i trzeba walczyć! Nie ma wątpliwości, iż główną i najistotniejszą przyczyną tych dysproporcji są różnice w zaawansowaniu raka jelita grubego w chwili rozpoznania. Mówiąc prościej, my Polacy udajemy się do lekarza zdecydowanie później, niż mieszkańcy innych rozwiniętych krajów europejskich. W efekcie podczas pierwszej wizyty wielu chorych na raka jelita grubego znajduje się w stanie uogólnienia choroby nowotworowej (a więc ma przerzuty “odległe”), co w praktyce wyklucza trwałe wyleczenie choroby.

Szanse na poprawę tak złej sytuacji zależą więc przede wszystkim od edukacji zdrowotnej społeczeństwa i reakcji każdego chorego na pierwsze niepokojące objawy i dolegliwości mogące sugerować chorobę jelita grubego. Zdecydowaną poprawę przynieść może również wprowadzenie szeroko zakrojonych badań przesiewowych.

Rak jelita grubego – objawy :

• obecność świeżej krwi lub śluzu w stolcu, krwawienia z odbytnicy,
• zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia, czasem naprzemienne z biegunkami, zwężone tzw. „ołówkowate” stolce),
• osłabienie, szczególnie z towarzyszącą anemią, utrata masy ciała,
• bóle brzucha lub krocza,
• uczucie przeszkody lub niepełnego wypróżnienia
• daremne parcia na stolec

Pojawienie się jednego lub nawet kilku z powyższych objawów nie jest równoznaczne z rozpoznaniem raka jelita grubego, gdyż występują one również w innych, zdecydowanie częstszych i niezłośliwych chorobach, takich jak gruczolaki lub choroby zapalne jelita grubego, żylaki bądź szczelina odbytu. Niemniej powinno się to stać powodem niezwłocznej wizyty u lekarza, najlepiej proktologa lub chirurga zajmującego się leczeniem chorób jelita grubego.

Diagnostyka raka jelita grubego

Po zebraniu wywiadu pacjent jest dokładnie badany. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów szczególnie istotne jest badanie odbytnicy palcem przez odbyt, najlepiej uzupełnione oglądaniem jej ścian podczas rektoskopii lub anoskopii. Te proste i szybkie i bezbolesne badania umożliwiają natychmiastowe wykrycie niemal połowy raków jelita grubego. Bardzo dokładne zbadanie całego jelita grubego umożliwia kolonoskopia.

Wlew doodbytniczy, powszechnie stosowana niegdyś metoda radiologiczna, traci obecnie na znaczeniu jako metoda o niższej czułości i swoistości.

Badania endoskopowe (rektoskopia, sigmoideoskopia i kolonoskopia) dają możliwość pobrania wycinków z patologicznych tkanek jelita (np. fragmentów guza) do badania histopatologicznego. Jest to niezbędne dla jednoznacznego rozpoznania i różnicowania nowotworów łagodnych i złośliwych oraz chorób zapalnych jelita. Aby określić faktyczny stan zaawansowania choroby nowotworowej, konieczne jest wykonanie przynajmniej badania radiologicznego klatki piersiowej i ultrasonografii brzucha.

Większość ekspertów od lat zaleca jednak rutynowe badanie brzucha, miednicy i klatki piersiowej dokładniejszą metodą tomografii komputerowej. Konieczne jest również badanie poziomu krążących we krwi markerów nowotworowych (CEA-antygen karcinoembrionalny). W przypadkach raka odbytnicy obowiązuje wykonanie rezonansu magnetycznego miednicy. Dopiero komplet wymienionych badań umożliwia właściwe rozpoznanie, wystopniowanie i zaplanowanie leczenia raka jelita grubego.

Rak jelita grubego – leczenie

Absolutną podstawą leczenia raka jelita grubego jest leczenie operacyjne, polegające na rozległym wycięciu części jelita wraz z guzem i okolicznymi węzłami chłonnymi. Jednak dla ostatecznego wyniku bardzo istotne znaczenie ma późniejsze leczenie uzupełniające chemioterapią i/lub radioterapią, wskazane u większości chorych operowanych radykalnie z intencją pełnego wyleczenia.

Nierzadko stosuje się je nawet przed planowanym zabiegiem operacyjnym, przede wszystkim u chorych z rakiem odbytnicy, co skutkuje 2- 3 krotnym spadkiem ryzyka pooperacyjnego nawrotu miejscowego raka odbytnicy (leczenie neoadjuwantowe). Odpowiednie, zgodne ze standardami międzynarodowymi połączenie tych metod terapii, dostępnych w szpitalach onkologicznych, zapewnia uzyskanie największego możliwego odsetka wyleczeń i wieloletnich przeżyć chorych z rakiem jelita grubego.

Część badań wskazuje również na to, iż przedoperacyjne napromienianie raków odbytnicy skojarzone z ewentualną chemioterapią umożliwia częstsze wykonywanie operacji z pozostawieniem zwieraczy odbytu i utrzymaniem naturalnej drogi oddawania stolca, chroniąc chorego przed dalszym życiem z przetoką zewnętrzną („sztucznym odbytem”). Metoda takiego przedoperacyjnego leczenia pozwala też często na wycięcie zaawansowanych raków odbytnicy, które uprzednio oceniono jako zbyt rozległe i przez to nie kwalifikujące się już do operacji (downstaging– obniżenie pierwotnego stopnia zaawansowania raka).

Jakie są rokowania w przypadku raka jelita grubego?

Rokowanie u chorego z rakiem jelita grubego jest poważne i zależy od wielu czynników. Pomimo wzrastającej systematycznie skuteczności różnych metod leczenia raka okrężnicy i odbytnicy, ostateczne wyniki wysiłku onkologów zależą przede wszystkim od wyjściowego stopnia zaawansowania choroby i stopnia złośliwości nowotworu. Szczególne znaczenie ma więc odpowiednia „czujność onkologiczna” pacjentów i lekarzy pierwszego kontaktu, sprowadzająca się do szybkiej i właściwej reakcji na pierwsze objawy choroby.

Kolejnym istotnym i niezależnym czynnikiem wpływającym na rokowanie jest osoba chirurga – jego osobiste doświadczenie i wprawa w operacjach na jelicie grubym są niezwykle istotne w leczeniu chorych z rakiem jelita grubego. W wielu publikacjach światowych doświadczenie i wprawa operującego chirurga oraz szpitala (tzw. „high volume surgeon” i „high volume hospital”) są uznawane za drugi co do znaczenia czynnik rokowniczy, tuż po stopniu zaawansowania leczonej choroby nowotworowej. Dotyczy to zresztą nie tylko raka jelita grubego, czy przewodu pokarmowego, lecz i wielu innych nowotworów, np. raka piersi.

Konkludując, największe statystycznie szanse na wyleczenie mają ci chorzy, którzy są leczeni w ośrodkach onkologicznych dysponujących możliwością leczenia skojarzonego z chemioterapią i radioterapią, a operowani są przez chirurgów wykonujących rocznie minimum kilkadziesiąt takich zabiegów.

Laparoskopia jelita grubego

Wiele spośród pytań dotyczących metod leczenia chorych na raka jelita grubego, w tym odbytnicy, dotyczy operacji laparoskopowych. Laparoskopia znajduje zastosowanie w leczeniu większości chorych kwalifikowanych do operacji. Rozpowszechniła się szeroko w rozwiniętych krajach świata i jest uważana za metodę równoważną dla klasycznych operacji „otwartych” na jelicie grubym.

Zalety operacji laparoskopowej jelita grubego

W praktyce korzyści wynikające z dostępu laparoskopowego sprowadzają się przede wszystkim do zdecydowanie szybszej rekonwalescencji operowanych pacjentów. Zwykle mogą oni opuścić szpital już w 2-3 dobie pooperacyjnej oraz szybciej i w lepszej formie podjąć leczenie uzupełniające.

Operacje laparoskopowe powodują również mniejszą utratę krwi, dają lepszy efekt kosmetyczny i rzadziej przyczyniają się do powstania przepuklin pooperacyjnych.

Przeciwwskazania do operacji laparoskopowej jelita grubego

Do zabiegów z dostępu laparoskopowego nie powinno się kwalifikować chorych z zaawansowanymi miejscowo lub regionalnie rakami okrężnicy i odbytnicy. W tych przypadkach lepsze wyniki osiągane są po operacjach wykonanych sposobem klasycznym. I dotyczy to w tych przypadkach zarówno kontroli miejscowej nowotworu, jak i potencjalnego pojawienia się przerzutów odległych.

Profilaktyka raka jelita grubego

Duże znaczenie w profilaktyce raka jelita grubego, szczególnie w rozwiniętych krajach świata, przywiązuje się do badań przesiewowych osób po 50 roku życia (testy na krew utajoną w stolcu i kolonoskopia poprzedzona badaniem odbytnicy palcem przez odbyt – badanie per rectum). Taka profilaktyka nabiera szczególnego znaczenia w przypadku osób, których krewni pierwszego lub drugiego stopnia chorowali na raka jelita grubego lub niektórych innych narządów, zwłaszcza w młodym wieku.

Bagatelizowanie nagłych zmian w stanie zdrowia, czy wręcz typowych objawów sugerujących chorobę przyczyniać się może do opóźnienia właściwego leczenia. Sprawia, że cały arsenał sprzętu, leków i metod leczenia raka staje się bezużyteczny, gdyż chorobę nowotworową rozpoznaje się w stanie jej uogólnienia, gdy doszło już do powstania przerzutów do innych narządów.

Rozwinięciem tej krótkiej informacji o jednym z najczęstszych nowotworów może być wizyta na stronie http://www.nccn.org, miejscu, gdzie gromadzi się wszystkie aktualne zalecenia dotyczące profilaktyki, rozpoznawania i leczenia nowotworów. Choć nie należy ich traktować jako obowiązujących w Europie i w Polsce, to w wielu wypadkach są one z nimi zbieżne. Przeznaczone dla pacjentów informacje znaleźć można pod adresem http://www.nccn.org/patients/guidelines/cancers.aspx

Autor
Dr n. med. Grzegorz Nawrocki
Oddział Chirurgii Onkologicznej i Guzów Neuroendokrynnych
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
Warszawa, ul. Wawelska 15